発熱外来の患者様
（
▬
の項目）は必須です。必ずご記入ください。
氏名
様
フリガナ
サマ
生年月日
昭和
平成
01
02
03
04
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64
年
01
02
03
04
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08
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月
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31
日
年齢
歳
患者ID
※わからない場合は記入不要です。
電話番号
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
＠
※確認のため同じメールアドレスをご記入下さい。
【発熱外来問診】
問診
発熱：
なし
あり
体温：
℃ 〜
℃
今
℃
呼吸苦：
なし
あり
コロナ感染者との濃厚接触：
なし
あり
コロナワクチン接種：
接種なし
接種あり
コロナにかかったことは？：
なし
あり
→
2020
2021
2022
2023
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月頃
市販のコロナ抗原検査：
していない
陰性
陽性
→検査日
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
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31
日
風邪薬の内服：
なし
あり
最後に風邪薬を飲んだのはいつですか？
その他の症状はありますか？：
頭痛
寒気
倦怠感
喉の痛み
咳が出る
鼻水
くしゃみ
腹痛
下痢
吐き気
嘔吐
めまい
関節痛
その他
一番つらい症状は何ですか？：
（▬の項目）は必須です。必ずご記入ください。
（▬の項目）は必須です。必ずご記入ください。